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填表须知：
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2.表中各项内容请如实填写，近期主要症状及体征有则打选中，反之则可不填，其它症状是指近期主要症状及体征中未能包括的，如有请写明。
3.为了缩短函诊时间，使您得到及时有效的治疗，请将本表及各项检查结果报告单的原件或复印件连同汇款一同寄来。
4.如有特殊要求，烦请注明。
5。当您对填入的内容确认无误时，请点击“提交”按钮；如果您要对填入内容全部更改时，请点击“全部重写”按钮
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